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対象者：愛知県内のひとり親家庭の子ども（子が高校3年生以下）
※但し、各地区母子寡婦福祉会会員の子どもについては、扶養の学生であれば可

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了
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申込者情報

フリガナ※ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける

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氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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半角数字8桁で入力してください

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対象：愛知県在住の方
〒
建物名
電話番号※ （半角数字ハイフンなし）

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日中の連絡先※ （半角数字ハイフンなし）

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@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってください
A)手当等受給状況※

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受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		（半角数字ハイフンなし）

半角数字で入力してください
その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		　歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ）
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付）
※添付書類が必要な方：母子寡婦福祉会またはジョイナスの会員でない方のみ。ひとり親及び対象のお子様の書類のみ。
確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報（1人目）

フリガナ※ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける>

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氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

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性別※

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

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年齢※ 　歳

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お子様情報（2人目）クリックすると開閉します
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氏名 （全角）姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（3人目）クリックすると開閉します
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性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（4人目）クリックすると開閉します
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性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

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年齢 　歳

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愛知県スマイルBOXアンケート

コロナは未だに収束せず災害への不安もあり、悩みが顕在化しやすい季節です。あなたの状況をお知らせください。（※は回答必須事項です）

あなたについて教えてください

どちらの世帯ですか ※

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ご自身の年代 ※

該当するものをチェックして下さい
あなたの雇用状態を教えてください ※

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あなたの雇用状態で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
子どもの人数を教えてください ※

該当するものをチェックして下さい
子どもの修学状況を教えてください ※

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スマイルBOXアンケート

スマイルBOXについて知っていましたか※

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以前にスマイルBOXに申請したことがありますか※

該当するものをチェックして下さい
以前にスマイルBOXに申請した回数は何回ですか※

該当するものをチェックして下さい
これまでにスマイルBOXをもらったことはありますか※

該当するものをチェックして下さい
スマイルBOXに入っていて一番うれしいものは何ですか（複数回答可）※

該当するものをチェックして下さい

ひとり親世帯対象支援について

これまでにひとり親世帯対象の支援を受けたことがありますか※

該当するものをチェックして下さい
ひとり親世帯の支援策があるのを知っていますか※

該当するものをチェックして下さい
ひとり親世帯の支援策は主にどこから情報を得ていますか※

該当するものをチェックして下さい
ひとり親世帯の支援策で利用したものをすべて選択してください（複数回答可）※

該当するものをチェックして下さい

コロナと物価高についてお尋ねします。お答えできる範囲でお願いいたします

コロナ前と比べて仕事の状況に何か変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
仕事の状況の変化で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
コロナ前と比べて収入に変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
コロナ前と比べて支出に変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
支出の変化で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
昨年の１月と比較して物価も上がっていますが、生活の変化を教えてください ※

該当するものをチェックして下さい
支出が増えた人はどの費目が増えましたか(複数回答可)
支出の増えた費目で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
物価上昇を最も感じるものを教えてください※

該当するものをチェックして下さい
物価上昇を感じたもので「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
家計の工夫をした人は、どのような工夫をしましたか(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい
家計の工夫で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
家計の中で負担が大きいと感じている項目や、見直したい項目を教えてください（複数回答可）
家計の中で負担が大きいと感じている項目や、見直したい項目で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
コロナ感染症関連の給付金等の受給状況（複数回答可）
給付金等の受給状況で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
今、一番欲しいもの※

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今、一番欲しいもので「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
次に欲しいもの

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次に欲しいもので「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい

子どもの様子について教えてください

コロナで子どもは現在、不安を感じているようですか ※

該当するものをチェックして下さい
不安を感じている場合、何が原因だと思いますか(複数回答可)
子どもの不安の原因で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
現在、最も必要なことは何ですか。一つ選んでください (複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい
現在最も重要なことで「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい