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対象者：愛知県内のひとり親家庭の子ども（子が高校3年生以下） ※但し、各地区母子寡婦福祉会会員の子どもについては、扶養の学生であれば可 ※個人が特定される情報の公表は一切行いません。   ※回答結果の分析には専門家の協力を得ることがあります。

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了

申込者情報

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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対象：愛知県在住の方
〒
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A)手当等受給状況※

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受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		（半角数字ハイフンなし）

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その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		　歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ）
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付）※
※ひとり親家庭と分かる証明書（ひとり親医療症、児童扶養手当証書など）のデータを添付してください。
確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報（1人目）

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性別※

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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年齢※ 　歳

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性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

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年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（3人目）クリックすると開閉します
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性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

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年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（4人目）クリックすると開閉します
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性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

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年齢 　歳

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スマイルBOXについて

スマイルBOXについて知っていましたか※

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以前にスマイルBOXに申請した回数は何回ですか※

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これまでにスマイルBOXをもらったことはありますか※

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スマイルBOXに入っていてとくにうれしいものは何ですか（複数回答可）※

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【アンケート】

１．２０２３年５月以降の生活についてお尋ねします。お答えできる範囲でお願いいたします

１．仕事の状況に何か変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
１－１．仕事の状況の変化で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
２．収入に変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
３．支出に変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい
３－１．支出の変化で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
４．支出が増えた人はどの費目が増えましたか(複数回答可)
４－１．支出の増えた費目で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）
５．家計の工夫をした人は、どのような工夫をしましたか(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい
５－１．家計の工夫で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい）

２．子どもの様子について教えてください

１．子どもは現在、不安を感じているようですか ※

該当するものをチェックして下さい
２．不安を感じている場合、何が原因だと思いますか(複数回答可)
２－１．子どもの不安の原因で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
３．現在、最も必要なことは何ですか。一つ選んでください (複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい
３－１．現在最も重要なことで「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい

３．ひとり親世帯対象支援について

３－１．子育て世帯を対象とする支援の利用経験について

１．就学援助 ※

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２．高校生の給付型奨学金 ※

該当するものをチェックして下さい
３．生活保護 ※

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４．生活困窮の相談支援 ※

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５．生活福祉資金貸付（社会福祉協議会） ※

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６．食の支援（こども食堂、フードパントリー） ※

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３－２．ひとり親世帯を対象とする支援の利用経験について

１．児童扶養手当 ※

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２．母子父子寡婦福祉資金貸付制度 ※

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３．ひとり親家庭住宅支援資金 ※

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４．高等職業訓練促進給付金 ※

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５．高等職業訓練促進資金貸付 ※

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６．自立支援教育訓練給付金 ※

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７．自治体のひとり親支援の相談窓口 ※

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８．就業支援センター事業（講習会・セミナー） ※

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９．就業支援センター事業（養育費相談．弁護士相談） ※

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10．就業支援センター事業（就業相談・キャリアカウンセリング） ※

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11．ひとり親家庭等日常生活支援事業（家事・介護・保育サービス等） ※

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12．ひとり親家庭等生活向上事業（相談・家計管理・学習支援等） ※

該当するものをチェックして下さい

４．ご家族について教えてください

１．どちらの世帯ですか ※

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２．ご自身の年代 ※

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３．住んでいる自治体 ※

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４．あなたの雇用状態を教えてください ※

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４－１．あなたの雇用状態で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
５．子どもの人数を教えてください ※

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６．子どもの修学状況を教えてください ※

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７．あなたの健康状態についてもっとも近いと思うものを選択してください。 ※

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８．お子さんの健康状態についてもっとも近いと思うものを選択してください。 ※

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