トップページ > 申込みフォーム

対象：愛知県内在住のひとり親家庭の親子（子どもは高校生以下）
（※＝必須項目：必ずご記入ください。）

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了

申込者情報

現在の状況※

どちらかをチェックしてください
フリガナ※ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

対象：愛知県在住の方
〒
建物名
電話番号※ （半角数字ハイフンなし）

必須項目です

ハイフンなしの半角数字を入力してください
日中の連絡先※ （半角数字ハイフンなし）

必須項目です

ハイフンなしの半角数字を入力してください

@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってください
A)手当等受給状況※

該当するものをチェックしてください
受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		（半角数字ハイフンなし）

半角数字で入力してください
その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		　歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ）
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付）※
※ひとり親家庭と分かる証明書（ひとり親医療症、児童扶養手当証書など）のデータを添付してください。

添付書類をお選びください


※添付画像サイズは2MB以内

確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報（1人目）※対象のお子様の情報のみ

フリガナ※ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける>

入力必須項目です

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別※

どちらかをチェックしてください
生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢※ 　歳

入力必須項目です

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（2人目）クリックすると開閉します
フリガナ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名 （全角）姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（3人目）クリックすると開閉します
フリガナ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名 （全角）姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください
お子様情報（4人目）クリックすると開閉します
フリガナ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名 （全角）姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別
生年月日 （例）2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください
年齢 　歳

数字を入力してください

年齢を入力してください