文化スポーツ交流事業申し込みフォーム 社会福祉法人愛知県母子寡婦福祉連合会

令和５年度名古屋市ひとり親家庭の文化・スポーツ交流事業「ディズニージャズコンサート」参加者募集＜11/1（水）～11/30（木）受付＞

開催：令和６年１月１３日（土）13:30～15:10
対象：名古屋市のひとり親家庭の親子（３歳～中学３年生）
お送りいただいた個人情報につきましては、ご連絡をいただいた方との連絡のみに利用します。
（※＝必須項目：必ずご記入ください）

ひとり親世帯確認のため、名古屋市において児童扶養手当等の受給状況を確認されることに同意の上、申し込みます※	同意しますチェックをお願いします

現在の状況※	ひとり親家庭の母ひとり親家庭の父どちらかをチェックしてください
フリガナ※	（全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※	（全角）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
生年月日※	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
ご住所※ 対象：名古屋市在住の方	Japan 〒郵便番号が入力されていません。郵便番号はハイフンなしの数値7桁で入力してください。都道府県が選択されていません。住所が入力されていません。
建物名
電話番号※	（半角数字ハイフンなし）必須項目ですハイフンなしの半角数字を入力してください
日中の連絡先※	（半角数字ハイフンなし）必須項目ですハイフンなしの半角数字を入力してください
メールアドレス※	@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってくださいメールアドレスを入力してください。正しいメールアドレスを入力してください。

フリガナ※	（全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける> 入力必須項目です全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※	（全角）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
生年月日※	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
年齢※	歳入力必須項目です数字を入力してください年齢を入力してください
学年※	該当するものをお選びください

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氏名	（全角）姓と名の間を1文字空ける全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
生年月日	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
年齢	歳数字を入力してください年齢を入力してください
学年

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生年月日	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
年齢	歳数字を入力してください年齢を入力してください
学年

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生年月日	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
年齢	歳数字を入力してください年齢を入力してください
学年

託児を希望される方は、託児を必要とされるお子さんについてご記入ください。（生後6ヶ月〜就学前までの児童）

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生年月日	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください

託児お子様情報（2人目）クリックすると開閉します

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生年月日	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください