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12/19(土)「名古屋港Xmas HANABI」参加者募集【締切:12/8(火)必着】

対象:名古屋市はじめ愛知県内のひとり親家庭の親御さんとそのお子さん(年長から高校3年生)
お送りいただいた個人情報につきましては、ご連絡をさせていただいた方との連絡のみに利用致します。
(※=必須項目:必ずご記入ください。)

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了
現在の状況※

どちらかをチェックしてください

申込者情報

フリガナ※ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

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氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

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全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください


対象:愛知県在住の方
建物名
電話番号※ (半角数字ハイフンなし)

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日中の連絡先※ (半角数字ハイフンなし)

必須項目です

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@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってください
A)手当等受給状況※

該当するものをチェックしてください

受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ
(半角数字ハイフンなし)

半角数字で入力してください

その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ
 歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値(100以下)が入力されていません。

申込回数※

どちらかをチェックしてください

B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください

加入地区
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか?
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類
※添付書類が必要な方:今シーズンはじめての応募かつ非会員の方のみ
写真添付
確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報(1人目)

フリガナ※ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける>

入力必須項目です

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氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別※

どちらかをチェックしてください

生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢※  歳

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数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(2人目)クリックすると開閉します
フリガナ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

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氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(3人目)クリックすると開閉します
フリガナ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(4人目)クリックすると開閉します
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氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

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年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください