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対象:愛知県内のひとり親家庭の子ども(小学1年生から高校3年生)
お送りいただいた個人情報につきましては、ご連絡をいただいた方との連絡のみに利用します。
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  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了
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申込者情報

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氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

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生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

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半角数字8桁で入力してください

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対象:愛知県在住の方
建物名
電話番号※ (半角数字ハイフンなし)

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日中の連絡先※ (半角数字ハイフンなし)

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A)手当等受給状況※

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受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ
(半角数字ハイフンなし)

半角数字で入力してください

その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ
 歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値(100以下)が入力されていません。

B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください

加入地区(加入者のみ)
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか?
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類(写真添付)
※添付書類が必要な方:母子寡婦福祉会またはジョイナスの会員でない方のみ。ひとり親及び対象のお子様の書類のみ。

確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報 ※対象のお子様の情報

フリガナ※ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける>

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氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別※

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生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

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年齢※  歳

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アンケート

コロナは未だに収束せず災害への不安もあり、悩みが顕在化しやすい季節です。あなたの状況をお知らせください。(※は回答必須事項です)

あなたについて教えてください

どちらの世帯ですか ※

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ご自身の年代 ※

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あなたの雇用状態を教えてください ※

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あなたの雇用状態で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
子どもの人数を教えてください ※

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子どもの修学状況を教えてください ※

該当するものをチェックして下さい

子育てに関することや現在必要又は重要だと思う支援策についてお聞かせください。

☆子育てをしていて特に大変だと感じることは何ですか。主なものに3つまで✓を入れてください ※

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上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
☆あなたの世帯では、過去1年間に、経済的な理由でお子さんが必要とする文具や教材を買えないことがありましたか。あてはまるもの1つに✓をつけてください ※

該当するものをチェックして下さい

☆お子さんのことやあなた自身のことで悩みごとがありますか。あてはまるものすべてに✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい

上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
☆あなたが現在必要としている支援、または、重要だと思う支援等はどのようなものですか。主なものに3つまで✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい

上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
お子さんの頑張っていることや、興味を持って取り組んでいることなど(なんでも可)を、お子様に書いてもらってください。1万円分の使い道(予定)も書いてください。※

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