プレゼントフォーム | 社会福祉法人愛知県母子寡婦福祉連合会

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【株式会社ユキ商事代表取締役松下幸生様プレゼンツ】１万円分『商品券』プレゼント応募フォーム

対象：愛知県内のひとり親家庭の子ども（小学1年生から高校3年生）
お送りいただいた個人情報につきましては、ご連絡をいただいた方との連絡のみに利用します。
（※＝必須項目：必ずご記入ください）

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現在の状況※	ひとり親家庭の母ひとり親家庭の父どちらかをチェックしてください

申込者情報

フリガナ※	（全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※	（全角）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
生年月日※	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
ご住所※ 対象：愛知県在住の方	Japan 〒郵便番号が入力されていません。郵便番号はハイフンなしの数値7桁で入力してください。都道府県が選択されていません。住所が入力されていません。
建物名
電話番号※	（半角数字ハイフンなし）必須項目ですハイフンなしの半角数字を入力してください
日中の連絡先※	（半角数字ハイフンなし）必須項目ですハイフンなしの半角数字を入力してください
メールアドレス※	@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってくださいメールアドレスを入力してください。正しいメールアドレスを入力してください。
A)手当等受給状況※	1.児童扶養手当 2.遺族年金 3.その他 4,なし該当するものをチェックしてください
受給手当名 A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期 A)で2〜4にチェックれた方のみ	（半角数字ハイフンなし）半角数字で入力してください
その当時、扶養していた末子の年齢 A)で2〜4にチェックれた方のみ	歳数字を入力してください年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※	1.母子寡婦福祉会の会員である 2.母子寡婦福祉会の会員でない 3.ジョイナス会員である 4.ジョイナス会員でない該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ） B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？ B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付） ※添付書類が必要な方：母子寡婦福祉会またはジョイナスの会員でない方のみ。ひとり親及び対象のお子様の書類のみ。
確認事項※	ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。上記内容を確認し、同意しました。上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報 ※対象のお子様の情報

フリガナ※	（全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける> 入力必須項目です全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
氏名※	（全角）姓と名の間を1文字空ける入力必須項目です全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。
性別※	女性男性どちらかをチェックしてください
生年月日※	（例）2019年1月1日→20190101 半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください半角数字8桁で入力してください
年齢※	歳入力必須項目です数字を入力してください年齢を入力してください
学年※	該当するものをお選びください

アンケート

コロナは未だに収束せず災害への不安もあり、悩みが顕在化しやすい季節です。あなたの状況をお知らせください。（※は回答必須事項です）

あなたについて教えてください

どちらの世帯ですか ※	母子世帯父子世帯該当するものをチェックして下さい
ご自身の年代 ※	20代 30代 40代 50代 60代以上該当するものをチェックして下さい
あなたの雇用状態を教えてください ※	正社員派遣社員・契約社員非常勤・パート・アルバイト就職していないその他該当するものをチェックして下さい
あなたの雇用状態で「その他」に✔︎を入れた方はご記入下さい
子どもの人数を教えてください ※	1人 2人 3人 4人 5人以上該当するものをチェックして下さい
子どもの修学状況を教えてください ※	就学前小学生中学生高校生専修・各種学校生短大生大学生就業就学・就業していない該当するものをチェックして下さい

子育てに関することや現在必要又は重要だと思う支援策についてお聞かせください。

☆子育てをしていて特に大変だと感じることは何ですか。主なものに３つまで✓を入れてください ※	生活費全般の確保将来の進学に向けた学資の準備子どもの生活態度・生活習慣のしつけ仕事と子育ての両立保育料、学費など学校等にかかる費用子どもの健康管理・食生活の管理反抗期や思春期の子どもへの対処子どもと一緒に過ごす時間の確保子どもの学力・学習習慣学習塾や習い事の費用特にないその他該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
☆あなたの世帯では、過去1年間に、経済的な理由でお子さんが必要とする文具や教材を買えないことがありましたか。あてはまるもの１つに✓をつけてください ※	よくあったときどきあったまれにあったまったくなかった該当するものをチェックして下さい
☆お子さんのことやあなた自身のことで悩みごとがありますか。あてはまるものすべてに✓を入れてください ※	生活費子どもの教育費子どもの進路・将来仕事子どものしつけ子どもの学力自分の健康状態子どもの友人関係ローン、借金自分の求職、転職子どもの健康状態ひとり親家庭への無理解家事育児養育費の未払い介護子どもの不登校、ひきこもり結婚、離婚、交際子どもの非行、暴力元配偶者との面会交流社会からの孤立感元配偶者等からのつきまとい配偶者等からの暴力（ＤＶ）特になしその他該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
☆あなたが現在必要としている支援、または、重要だと思う支援等はどのようなものですか。主なものに３つまで✓を入れてください ※	子どもの進学・就学にかかる費用が軽減されること子どもの医療にかかる費用が無料化されること住宅を探したり、住宅費を軽減したりするための支援が受けられること子どもの学力保障、学習支援離婚のことや養育費のことなどについて専門的な支援が受けられること資格取得のための支援が受けられること一時的に必要となる資金を貸してもらえること子どもの放課後の居場所づくり就職のための支援が受けられること子どものことや生活のことなど悩みごとを相談できること同じような悩みをもった人同士で知り合えること病気や障害のことなどについて専門的な支援が受けられること病気や出産、事故などがあったときに一時的に子どもを預かってもらえること民生委員・児童委員など地域の人から支援が受けられることわからないその他該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい

お子さんの頑張っていることや、興味を持って取り組んでいることなど（なんでも可）を、お子様に書いてもらってください。１万円分の使い道（予定）も書いてください。※	入力必須項目です