トップページ > プレゼントフォーム2 > 【山本秀男様プレゼンツ】頑張っているひとり親家庭の子どもに5千円分の『商品券』をプレゼント！ 応募フォーム

対象：愛知県在住のひとり親家庭の親子（令和6年4月小学3年生から高校3年生）

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申込者情報

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氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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対象：愛知県在住の方
〒
建物名
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A)手当等受給状況※

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受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		（半角数字ハイフンなし）

半角数字で入力してください
その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		　歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ）
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付）※
※ひとり親家庭と分かる証明書（ひとり親医療症、児童扶養手当証書など）のデータを添付してください。

添付書類をお選びください


※添付画像サイズは2MB以内

確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報 ※対象のお子様の情報

フリガナ※ （全角カタカナ）姓と名の間を1文字空ける>

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氏名※ （全角）姓と名の間を1文字空ける

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性別※

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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アンケート

アンケート調査の目的

ひとり親家庭の子どもの自己肯定感や悩み、子どもの権利に関する認知度等をおききし、今後のサポート活動に活かすとともに、行政にも支援の充実をお願いしていくためにアンケート調査をお願いするものです。

申し込み対象者の方にお聞きします。

最初にあなた自身のことについてお聞きします。

問１ あなたの学年を教えてください（令和６年４月） ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問２ あなたの住んでいるところを教えてください ※

該当するものをチェックして下さい

２．「あなたの気持ち」についてお聞きします。

問３ あなたは、自分のことが好きですか ※

該当するものをチェックして下さい
問４ あなたは、自分には良いところがあると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問５ あなたは、まわりの人から大切にされていると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問６ あなたが、「今打ちこんでいること」や「やりがいを感じていること」は何ですか。あてはまるものに３つまで✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問７　あなたは、「うまくいくか分からないこと」にも取り組めますか ※

該当するものをチェックして下さい
問８　困ったとき、つらいとき、だれに相談しますか。あてはまるものに３つまで✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問９　家庭で、あなたの考えや思っていることを聞いてもらっていると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問10　聞いてもらった内容は何ですか。あてはまるものに２つまで✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問11　学校で先生に、あなたの考えや思っていることを聞いてもらっていると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問12　聞いてもらった内容は何ですか。あてはまるものに２つまで✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問13　あなたには、遊んだり休んだり、自分の好きなことをする時間が十分にありますか ※

該当するものをチェックして下さい
問14　あなたにとって、ホッとできる場所はどこですか。あてはまるものにいくつでも✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問15　あなたは、将来、つきたい仕事はありますか ※

該当するものをチェックして下さい
問16　今、一番なりたいと思っている仕事に１つだけ○をつけてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問17　そのために、やっていることはありますか。あてはまるものにいくつでも✓を入れてください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問18　「子どもの権利条約（児童の権利に関する条約）【生きる権利、育つ権利、守られる権利、参加する権利】」を知っていますか ※

該当するものをチェックして下さい
問19　あなたはあなたのことを決めるときに、おうちの方があなたの意見を聞いて、大事にしてくれていると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問20　あなたはあなたのことを決めるときに、先生があなたの意見を聞いて、大事にしてくれていると思いますか ※

該当するものをチェックして下さい
問21　あなたは、次のようなことで悩んだことはありますか。あてはまるものをすべて選んでください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
問22　あなたは子どもの権利を守るために、どのような仕組みがあるとよいと思いますか。あてはまるものをすべて選んでください ※

該当するものをチェックして下さい
上記質問で「その他」にチェックを入れた方はご記入ださい
あなたの頑張っていることや、興味を持って取り組んでいることなど（なんでも可）を、書いてください。５千円分の使い道（予定）も書いてください。※

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