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対象者:愛知県内のひとり親家庭の子ども(子が高校3年生以下)
※但し、各地区母子寡婦福祉会会員の子どもについては、扶養の学生であれば可

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了

申込者情報

現在の状況※

どちらかをチェックしてください

フリガナ※ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

入力必須項目です

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください


対象:愛知県在住の方
建物名
電話番号※ (半角数字ハイフンなし)

必須項目です

ハイフンなしの半角数字を入力してください

日中の連絡先※ (半角数字ハイフンなし)

必須項目です

ハイフンなしの半角数字を入力してください


@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってください
A)手当等受給状況※

該当するものをチェックしてください

受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ
(半角数字ハイフンなし)

半角数字で入力してください

その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ
 歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値(100以下)が入力されていません。

B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください

加入地区(加入者のみ)
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか?
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類(写真添付)※
※ひとり親家庭と分かる証明書(ひとり親医療症、児童扶養手当証書など)のデータを添付してください。

添付書類をお選びください


※添付画像サイズは2MB以内

確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします

お子様情報(1人目)

フリガナ※ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける>

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氏名※ (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別※

どちらかをチェックしてください

生年月日※ (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢※  歳

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数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(2人目)クリックすると開閉します
フリガナ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(3人目)クリックすると開閉します
フリガナ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

全角カタカナで入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

全角で入力してください。姓と名の間を1文字空けてください。

性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

半角数字8桁で入力してください

年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください

お子様情報(4人目)クリックすると開閉します
フリガナ (全角カタカナ)姓と名の間を1文字空ける

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氏名 (全角)姓と名の間を1文字空ける

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性別
生年月日 (例)2019年1月1日→20190101

半角数字8桁で入力してください

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年齢  歳

数字を入力してください

年齢を入力してください

スマイルBOXについて

スマイルBOXについて知っていましたか※

該当するものをチェックして下さい

以前にスマイルBOXに申請した回数は何回ですか※

該当するものをチェックして下さい

これまでにスマイルBOXをもらったことはありますか※

該当するものをチェックして下さい

スマイルBOXに入っていてとくにうれしいものは何ですか(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい

【ひとり親家庭の親子アンケート調査(保護者用)】

はじめに

このアンケートは、ひとり親家庭の親子の皆さまの現状や声を、今後の支援・制度提言・事業改善に活かすことを目的としています。
ご回答は匿名で、個人が特定されることはありません。
所要時間は約8~10分です。ご協力をお願いいたします。

【A】基本情報

1.あなたの年代を教えてください ※

該当するものをチェックして下さい

2.お子さんの人数 ※

該当するものをチェックして下さい

3.一番下のお子さんの学年 ※

該当するものをチェックして下さい

【B】物価高・生活への影響

4.物価高の影響を特に感じる支出項目(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい

5.物価高により、食事内容や回数に変化はありましたか ※

該当するものをチェックして下さい

6.給食のとても負担が大きい長期休暇(夏休み・冬休み)の生活負担 ※

該当するものをチェックして下さい

7.子どもに我慢させたと感じることがあれば教えてください(自由記述)

【C】養育費・面会交流について

8.養育費の取り決め状況 ※

該当するものをチェックして下さい

9.養育費の受け取り状況 ※

該当するものをチェックして下さい

10.養育費や面会交流について困っていること(自由記述)

【D】受援力・相談行動

11.困ったとき、相談できる相手(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい

12.相談をためらう理由(複数回答可)※

該当するものをチェックして下さい

13.「もっと早く知りたかった支援」があれば教えてください(自由記述)

【E】就労・働き方

14.現在の就労状況 ※

該当するものをチェックして下さい

15.働き続ける上で一番の壁 ※

該当するものをチェックして下さい

16.あったら助かる支援(自由記述)

【F】自由記述(とても大切です)

17.今、生活の中で一番困っていること
18.これまでに「助かって嬉しかった支援」
19.行政・社会に伝えたいこと