トップページ > プレゼントフォーム３ > 【4/27（土）】フードパントリーの事前申し込みフォーム
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確認

パントリー引取り日時：4/27（土）11時〜13時（時間厳守）
パントリー引き取り時間厳守について同意の上、申込みします※

チェックをお願いします
確認事項※ 提供するチケット・品物は転売禁止です。転売を行わないことにご理解いただけたらチェックを入れてください。

よく読んでチェックを入れてください

申込者情報

現在の状況※

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生年月日※ （例）2019年1月1日→20190101

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対象：愛知県在住の方
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@aiboren.jpからの受信許可設定を行なってください
A)手当等受給状況※

該当するものをチェックしてください
受給手当名
A)で3にチェックされた方のみ
配偶者のない女子または男子になった時期
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		（半角数字ハイフンなし）

半角数字で入力してください
その当時、扶養していた末子の年齢
A)で2〜4にチェックれた方のみ 		　歳

数字を入力してください

年齢が入力されていないか、数値（100以下）が入力されていません。
B)各会加入状況※

該当するものをチェックしてください
加入地区（加入者のみ）
B)で1にチェックれた方のみ
母子寡婦福祉会またはジョイナス会員への入会を希望されますか？
B)で2、4にチェックれた方のみ
添付書類（写真添付）※
※ひとり親家庭と分かる証明書（ひとり親医療症、児童扶養手当証書など）のデータを添付してください。

添付書類をお選びください


※添付画像サイズは2MB以内

確認事項※ ひとり親家庭の母または父等に該当する者であることを各地区母子寡婦福祉会会長、またはジョイナスナゴヤに確認することに同意します。

上記内容を確認し、チェックをお願いします